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Apuntes sobre individualidad



Aspectos bioéticos en reproducción

Prof. Dres.
D.M. Lange[2], C. L. Botta[3] y S. Provenzano[4]

Introducción 

La bioética es una disciplina reciente, que no tiene más de veinte años, ya que la ética médica estaba ligada al Juramento Hipocrático y a los códigos deontológicos; pero con los avances científicos, tecnológicos y la transformación sociopolítica de las dos últimas décadas tuvo lugar un replanteo de la biología y por consiguiente de la práctica médica, para poder resolver las nuevas situaciones ante estos cambios.

De ello surgen los principios básicos de la bioética; no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia basados en el pluralismo ético, por el cual la sociedad tiene derecho a opinar y decidir acerca de los aspectos éticos de los avances tecnológicos en medicina; los científicos no se deben oponer a esto sino promoverlo, ya que también son parte de la sociedad. De esto surge que la bioética debe ser racional, autónoma, pluralista y universal, debiendo respetar la libertad y la dignidad personal, tanto del profesional como del paciente.
 

Métodos utilizados para el tratamiento de la pareja infértil

Podemos clasificarlos en tratamientos de baja complejidad y de alta complejidad; estos últimos serán los tratados en este trabajo debido a su avance tecnológico y a las contraversias que provocan:

Inseminación Artificial:

Es un procedimiento científico mediante el cual el semen humano es depositado en el trayecto genital femenino (canal cervical, vagina, intraútero, intratubario) por medio de distintas técnicas, con el único fin de lograr un embarazo (fecundación intracorpórea)

Puede ser

  • Homóloga: con semen del marido.
  • Heteróloga: con semen de donante.

La recolección del semen puede hacerse a través de la masturbación, de una relación sexual normal (Recolección de la esperma en un dispositivo que no altere los espermatozoides) o quirúrgica (punción de epidídimo o biopsia de testículo).


Aspectos bioéticos de la inseminación

En la inseminación heteróloga, el embarazo se logra fuera del contexto del matrimonio o pareja. Considerando la libertad individual, es necesario tener en cuenta principios filosóficos, teológicos y sociológicos para una decisión tan importante, ya que el embarazo resulta de la fecundación con gametos o donantes; o sea que no corresponde intrínsecamente al matrimonio, ya que ese ser tendrá un 50% de los genes de la madre y otro 50% del donante desconocido.

En estos casos, el médico debe explicarle a la pareja sobre la importancia y los riesgos de las enfermedades genéticas provenientes del material genético de los donantes y así poder ofrecerles la información necesaria, respetando la libertad individual y la decisión tomada.


Fertilización Asistida:

Los procedimientos de Fertilización Asistida, son aquellos tratamientos en los que se trabaja directamente con el óvulo y/ o con el espermatozoide para lograr el embarazo.

Estas técnicas se utilizan en aquellas parejas que no han conseguido el embarazo con los métodos de menor complejidad, siendo importante destacar:

  • La fertilidad no va a depender del método ni del médico, porque se puede mejorar, asistir e introducir el espermatozoide dentro del óvulo, pero el proceso de unión del componente genético del óvulo con el del espermatozoide depende de la naturaleza.
  • No existe edad mínima para acceder a estos procedimientos, o sea que no están destinados sólo a mujeres de 30, 35 ó 40 años.

Todos los procedimientos de fertilización asistida tienen en común dos etapas: 

1.- La estimulación ovárica controlada mediante el empleo de análogos de GnRH, combinada con gonadotrofinas en altas dosis, cuyo objetivo es obtener el mayor número posible de óvulos de buena calidad, considerándose aceptable 4 a 6 óvulos por la mayoría de los centros y 8 a 12 óvulos para la congelación de embriones.
2.- Captación de óvulos mediante una punción transvaginal, con control ecográfico.

Técnicas utilizadas para lograr la fecundación:

Una vez obtenidos los óvulos y los espermatozoides (por masturbación, en caso de azoospermia, obtención directa del epidídimo o del testículo).


GIFT transferencia intratubaria de gametos:

Todo el proceso de fertilización se produce en forma espontánea en el interior de las trompas, se pueden colocar dentro de cada trompa dos óvulos y 150.000 espermatozoides mediante laparoscopía.

Se realiza en una pareja con:

 –un buen número y calidad de óvulos.
 -trompas sanas.
 -factor masculino normal.

FIV fecundación in vitro:

Se realiza la fecundación extracorpórea al enfrentar los óvulos con los espermatozoides en el laboratorio. En los casos que exista un factor masculino grave, o en los que hay un factor inmunológico y en las fallas idiopáticas de la fertilización previa, el método de elección es la microinyección de un solo espermatozoide dentro del citoplasma del óvulo; este método se denomina ICSI.

La mayoría de los centros considera aceptable una tasa de embarazos por ciclo de un 30 a 35% en el GIFT y de un 25-30% en la FIV. 

Transferencia de embriones:

Una vez obtenidos los embriones en el laboratorio los métodos se diferencian según:

- Donde se transfieren.

- El estado de evolución en el momento de la transferencia.

La transferencia al útero se llama FIV-ET (en la actualidad el número de embriones se redujo a dos o tres para disminuir el riesgo de embarazo múltiple).

La transferencia de cuatro óvulos fecundados a las trompas se denomina ZIFT o PROST.

La transferencia de embriones (aproximadamente cuatro embriones de dos a cuatro células) a las trompas se denomina TET.

Estas tres técnicas deben realizarse con anestesia general y con laparoscopía, lo que las hace más complejas en relación con la FIV-TE, siendo sus resultados similares.

Criopreservación

Consiste en la supercongelación de un tejido, órgano o célula manteniendo sus propiedades vitales pero deteniéndolas durante el tiempo que dura dicha congelación, para reanudarlas al descongelarse, recuperando su vitalidad sin provocar alteraciones genéticas ni tisulares.

Se puede congelar semen, ovocitos y embriones.

Últimamente, en el caso de la congelación de ovocitos, se han tenido en cuenta aquellas pacientes que por motivos oncológicos y con altas probabilidades de curación, deben ser sometidas a tratamientos radiantes o quimioterápicos que dejarían falla ovárica.

En el caso de los embriones, pueden congelarse en cualquiera de sus etapas evolutivas, desde pronúcleo hasta blastocito, siendo la recuperación posdescongelación de un 80% en estado pronúcleo, frente a un 60% en el blastocito.

Ventajas:
- Transfiere menos embriones.
- Disminuye los embarazos múltiples.
- La paciente puede quedar embarazada sin ser sometida a otra estimulación ovárica.
- Menor costo.

Dilemas:
- Que los embriones no sean utilizados por sus progenitores.
- La población creciente de embriones cautivos.
- Los conflictos legales.
- Los conflictos emocionales y psicológicos. 

Ovodonación: está reservado para aquellos pacientes cuya causa principal de infertilidad reside en el factor ovocítico.

Efectos adversos de la fertilización asistida:
- Hiperestimulación ovárica.
- Embarazo múltiple.
- Embarazo ectópico.
- Criopreservación de embriones.

Aspectos bioéticos de la fertilización asistida

Ético:
- FIV
- Inseminación artificial homóloga.
- Criopreservación de preembriones.
- Diagnóstico genético preimplantatorio.

No ético:
- Manipulación genética.
- Clonación Humana.
- Fertilización entre distintas especies.

Comentarios 

Es necesario fomentar el debate que contribuya a la reflexión sobre las siguientes preguntas: 

1) ¿Coincide el avance tecnológico con la ética?
2) ¿Es éticamente aceptable, utilizar estas técnicas en mujeres menopáusicas?
3) ¿Hay que poner límites a la investigación?
4) ¿Se debería prohibir la comercialización de embriones y/ o gametos?
5) ¿Es éticamente aceptable la investigación con células madre (Stem Cell) obtenidas de embriones extras?
6) Existen regulaciones con respecto al destino de los embriones?

Conclusiones 

1) Es importante tener en cuenta, no preservar embriones más allá de 14 días, ya que se considera la aparición de la banda primitiva como inicio de la individuación.
2) Que la transferencia de embriones no sea mayor de 4.
3) Que la pareja sea plenamente informada sobre los riesgos físicos, psíquicos y aspectos legales.
4) Que la metodología y la investigación a realizarse en los centros especializados respondan y estén avalados por el comité de ética.
5) Fomentar la libertad de elección a través de una adecuada información a la pareja sobre el destino y manejo de los embriones, para que la misma sea coherente y racional con los objetivos finales.
6) Abrir nuevas áreas de investigación sobre las Stem Cells para evitar la manipulación de embriones.

Bibliografía 

1) Edwards, R. G.: Adecade of in vitro fertilization. in research in reprod. 22,p.1. 1990.
2) Campagnoli, C.; Brigante C.; Busacca, M.; Di Sarrio, M.; Boldi N.; Peris, C.; Bigano, P.; Bignali, M.: Pregnancy following intrauterine transfer. (GIUT) in pacients with tubal infertility. Gynecol Endoc, 5 Suppl 1, p.40. 1991.
3) Biggers, J. D.: Arbitrary partition of prenatal life. Hum Reprod, 5, P.1. 1990.
4) Cittadini, E. Camparetto, G.; Guastelka, G.; Gullo, D.; Pellegrini, S.; Perino, A.;Vanezia, A. R.: Gametes intrafalopian tranfer different rutes of transfer, en acta euro. Fertile,19,P.217. .1998.
5) Kubik, C. J.; Guzick, D. S.; Berga, S. L.; Zeleznika, A. J.: Estabilishment of pregnancies in humans after transcervical transfer of gamets inmediatly after oocyte retieval. Fert Steril, 54, p.1774. 1990.
6) Edelmann, R. J.; Psichological aspects of artificial insemination by donor. J Psychosom, Obstet Gynecol, 10 p.3. 1989.
7) Mandel, I: Europe draft a convention (Council of Europe approve draft of a European Conventtion of Bioethics), en Nature, 356, 6368, 1992, pp. 368 y ss.
8) Bartolomei Vasconcelos, T(ed): Ethiche in dialogo. Tesi sulla razionalida pratica, Ed Marinetti, Genova, 1990.
9) Bido, S. (ed): La questione dell utilitarismo. ed Mariotti, Genova, 1991.
10) Bellino, F: Il fondamenti della Biomédica, Aspetti antropologici, ontologici e morali, ed. Citta Nuova, Roma, 1993

[1] Artículo extraído de la revista Fundación Facultad de Medicina. Vol. XII, Nº 43. Buenos Aires, El Guion Ediciones, marzo 2002. pág.13-15.

[2] Docente Adscripto de Ginecología de la UBA. Jefe de Clínica del Servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas de Bs. As.

[3] Docente Adscripto de Ginecología de la UBA. Jefe de Trabajos Prácticos del Servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas de Bs. As.

[4] Profesor Adjunto de Ginecología de la UBA. Jefe de Servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas de Bs. As.

 








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